Συγκοπή ή λιποθυμία: είναι πάντα αθώα;

Τι είναι η συγκοπή

Ως συγκοπή ορίζεται η ολική και παροδική απώλεια συνείδησης (total loss of consciousness, TLOC) λόγω εγκεφαλικής υποάρδευσης, χαρακτηριζόμενη από αιφνίδια εισβολή, βραχεία διάρκεια και αυτόματη, πλήρη αποκατάσταση.

Η συγκοπή θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από άλλα αίτια TLOC, όπως οι επιληπτικές κρίσεις, η ψυχογενής ψευδοσυγκοπή, οι ψυχογενείς μη-επιληπτικές κρίσεις και άλλα σπάνια αίτια, όπως το σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου αρτηρίας, η υπαραχνοειδής αιμορραγία και το παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω ανεπάρκειας του σπονδυλοβασικού συστήματος.

Ταξινόμηση

Η συγκοπή ταξινομείται στις κάτωθι κατηγορίες:

Α. Αντανακλαστική (νευροδιαβιβαζόμενη) συγκοπή

1. Βαγοτονική συγκοπή (ορθοστατική βαγοτονική συγκοπή, συναισθηματική συγκοπή όπως στη θέα αίματος ή μετά από πόνο)
2. Περιστασιακή συγκοπή (π.χ. μετά την ούρηση, την αφόδευση, την άθληση, το βήχα ή το φτάρνισμα)
3. Σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου (π.χ. λόγω σφιχτής γραβάτας ή στο ξύρισμα)
4. Μη κλασικές μορφές βαγοτονικής συγκοπής

Β. Ορθοστατική υπόταση (πτώση της πίεσης μετά ορθοστασία)

1. Προκαλούμενη από φάρμακα
2. Μείωση ενδαγγειακού όγκου (π.χ. αφυδάτωση)
3. Πρωτοπαθής ανεπάρκεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος (νευρογενής ορθοστατική υπόταση): νόσος Parkinson, πολλαπλή συστηματική ατροφία
4. Δευτεροπαθής ανεπάρκεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος (πχ. διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, αμυλοείδωση, κ.ά.)

Γ. Καρδιακή συγκοπή

1. Βραδυκαρδία (νόσος φλεβοκόμβου, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής)
2. Ταχυκαρδία (υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, κοιλιακή ταχυκαρδία)
3. Δομική καρδιοπάθεια (π.χ. έμφραγμα μυκαρδίου, στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, συγγενής καρδιοπάθεια, καρδιακός επιπωματισμός, καρδιακοί όγκοι, κ.ά.)
4. Αγγειακά/πνευμονικά αίτια (π.χ. πνευμονική εμβολή, διαχωρισμός αορτής, πνευμονική υπέρταση)

Διάγνωση

Ακρογωνιαίο λίθο στη διαγνωστική προσπέλαση της συγκοπής κατέχει η λήψη του ιστορικού, η οποία θα διαχωρίσει αρχικά τη συγκοπή από άλλα αίτια παροδικής απώλειας συνείδησης, αλλά και από περιπτώσεις που το υπό διερεύνηση συμβάν δεν αποτελεί πραγματικά επεισόδιο παροδικής πλήρους απώλειας συνείδησης.

Σε περίπτωση που επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για επεισόδιο παροδικής πλήρους απώλειας συνείδησης, η διερεύνηση συνεχίζεται με τη φυσική εξέταση, τη διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος και τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε ύπτια και όρθια θέση. Εάν κριθεί απαραίτητο λόγω αμφίβολης διάγνωσης, ο διαγνωστικός αλγόριθμος μπορεί να περιλάβει τη δοκιμασία ανακλίσεως, τη μάλαξη καρωτιδικού κόλπου, εργαστηριακές εξετάσεις, ηχωκαρδιογράφημα, ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, κ.ά.

Θεραπεία

Η θεραπεία ποικίλλει αναλόγως του αιτίου της συγκοπής. Στις περιπτώσεις αντανακλαστικής συγκοπής καθησυχάζεται αρχικά ο ασθενής για την γενικά καλοήθη φύση αυτής και δίδονται οδηγίες σχετικά με μέτρα που μπορεί να ληφθούν από πλευράς του ασθενούς για την πρόληψη υποτροπών. Αυτά περιλαμβάνουν χειρισμούς που προκαλούν ισομετρική μυική σύσπαση (π.χ. σφίξιμο γροθιάς) και αυξάνουν την καρδιακή παροχή και την αρτηριακή πίεση, αλλά και η αποφυγή των πυροδοτών των επεισοδίων (π.χ. αποφυγή θέας αίματος). Σημαντικό είναι να παραμένει ο ασθενής ευογκαιμικός (αποφυγή αφυδάτωσης).

Εάν χρειαστεί υπάρχει η επιλογή να χορηγηθούν φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση, είτε μέσω αγγειοσύσπασης (πχ. μιδοδρίνη),  είτε μέσω αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου (π.χ. φλουοροκορτιζόνη). Εάν ο ασθενής λαμβάνει φάρμακα που μειώνουν την αρτηριακή πίεση, η δοσολογία τους θα πρέπει να μειωθεί ή αυτά θα πρέπει ακόμα και να διακοπούν. Η εμφύτευση βηματοδότη έχει ένδειξη όταν έχει επιβεβαιωθεί ότι ο μηχανισμός της βαγοτονικής συγκοπής οφείλεται πλήρως ή μερικώς σε καρδιο-ανασταλτική απάντηση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Σε περιπτώσεις ορθοστατικής υπότασης η θεραπεία περιλαμβάνει όλα τα ανωτέρω μέτρα, πλην της βηματοδότησης, με ακρογωνιαίο λίθο τα γενικά μέτρα της ενυδάτωσης, της αύξησης της πρόσληψης αλατιού και την αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας. Οι ισομετρικές μυικές συσπάσεις και τα φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση μπορεί να χρησιμοποιηθούν όπως επίσης συστήνεται και η χρήση πιεστικών καλτσών (για αύξηση της φλεβικής επιστροφής και άρα του όγκου αίματος που αντλεί η καρδιά), καθώς και ο ύπνος με το κεφάλι σε κλίση >10⁰.

Καρδιογενής συγκοπή

Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει στη συγκοπή καρδιακής αιτιολογίας, αφού αυτή έχει και τη χειρότερη πρόγνωση.

Σε περιπτώσεις βραδυκαρδίας, ενδείκνυται η τοποθέτηση βηματοδότη. Ο βηματοδότης αποτελεί μια συσκευή που ανιχνεύει την ανεπάρκεια της καρδιάς να παράξει ηλεκτρικό ερέθισμα και άρα και μηχανική συστολή, τη στιγμή που συμβαίνει, οπότε και αναλαμβάνει να βηματοδοτήσει την καρδιά. Ο βηματοδότης δηλαδή έχει ως σκοπό να παράξει ηλεκτρικό ερέθισμα όταν η καρδιά δεν το κάνει από μόνη της. (βλ. περισσότερα)

Σε περιπτώσεις υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών, αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν είτε με τη χορήγηση φαρμάκων είτε με επέμβαση κατάλυσης. (βλ.περισσότερα).

Σε περιπτώσεις κοιλιακών αρρυθμιών η θεραπεία εξαρτάται από το αίτιο της ταχυκαρδίας. Το συχνότερο αίτιο κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η στεφανιαία νόσος και η ύπαρξη καρδιακής ουλής από παλαιό έμφραγμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται η τοποθέτηση απινιδωτή (βλ. περισσότερα  στην ιστοσελίδα Εμφύτευση και έλεγχος βηματοδοτικών και απινιδωτικών συσκευών) και η βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής.  Επί υποτροπής της ταχυκαρδίας παρά τη μέγιστη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή έχει ένδειξη η επέμβαση κατάλυσης. (βλ. περισσότερα)

Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις σπάνιων αρρυθμικών συνδρόμων όπως το σύνδρομο Brugada, το σύνδρομο μακρού QT, το σύνδρομο βραχέος QT, το σύνδρομο πρώιμης επαναπόλωσης και η κατεχολαμινεργική πολύμορφη ταχυκαρδία. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγούνται φάρμακα, αναλόγως του αιτίου, αλλά λαμβάνονται και μέτρα όπως η επιθετική αντιπυρετική αγωγή επί πυρετού και η αποφυγή συγκεκριμένων φαρμάκων/βαρέων γευμάτων/υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ στο σύνδρομο Brugada, η αποφυγή κολύμβησης ή έντονων θορύβων στο σύνδρομο μακρού QT και η αποφυγή έντονης άσκησης και στρεσσογόνων καταστάσεων στην κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία.

Σε περιπτώσεις καρδιογενούς συγκοπής λόγω δομικής καρδιοπάθειας ενδείκνυνται φάρμακα ή διαδερμική/χειρουργική επέμβαση αναλόγως του αιτίου. Ενδεικτικά:

1. Έμφραγμα: φάρμακα, αγγειοπλαστική, bypass
2. Στένωση αορτικής βαλβίδας: φάρμακα, διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας ή χειρουργική αντικατάσταση
3. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: φάρμακα, εμφύτευση απινιδωτή, κατάλυση μεσοκοιλιακού διαφράγματος με αλκοόλη, μυεκτομή
4. Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια: φάρμακα, αποφυγή άθλησης, εμφύτευση απινιδωτή, επέμβαση κατάλυσης