Κολπική μαρμαρυγή και πώς μας επηρεάζει

Επιδημιολογία

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συνηθέστερη αρρυθμία έχοντας αποκτήσει χαρακτήρα πανδημίας στον ανεπτυγμένο κόσμο, αφού μέχρι το 2010 υπολογίζεται ότι 2.2 εκατομμύρια άνθρωποι έπασχαν από κολπική μαρμαρυγή στις Η.Π.Α.¹, ενώ 17.9 εκατομμύρια Ευρωπαίοι θα πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή έως το 2060². Η κολπική μαρμαρυγή είναι σπάνια στους νέους, αφού η επίπτωσή της είναι <1% στον πληθυσμό <40 ετών και αυξάνει με την ηλικία επηρεάζοντας το 10-17% των ατόμων >80 ετών.³

Τροποποιήσιμοι παράγοντες που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή είναι το κάπνισμα, η καθιστική ζωή και η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, η παχυσαρκία, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και η κακή διατροφή. Ο αποτελεσματικός έλεγχος αυτών των παραγόντων κινδύνου αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής.

Η κολπική μαρμαρυγή έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο για θάνατο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, άνοια, κατάθλιψη και κακή ποιότητα ζωής αποτελώντας σημαντικό κοινωνικό-οικονομικό βάρος για τις σύγχρονες κοινωνίες.⁴

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή και πώς μας επηρεάζει

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί μια αρρυθμία των κόλπων, οι οποίοι αποτελούν τις άνω κοιλότητες της καρδιάς. Όταν κάποιος πάσχει από κολπική μαρμαρυγή, οι κόλποι εμφανίζουν χαώδη ηλεκτρική δραστηριότητα με συνέπεια τη μη οργανωμένη μηχανική συστολή αυτών. Αυτό έχει δύο μείζονες επιπτώσεις.

Πρώτον, το αίμα λιμνάζει στους κόλπους με αποτέλεσμα να αυξάνει ο κίνδυνος σχηματισμού θρόμβων, οι οποίοι μπορεί στη συνέχεια να μεταναστεύσουν εντός της κυκλοφορίας και να προκαλέσουν εμβολικά επεισόδια σε αγγεία της συστηματικής κυκλοφορίας με σοβαρότερη έκφραση την εμφάνιση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η κολπική μαρμαρυγή υπολογίζεται ότι αποτελεί το αίτιο στο 25-30% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η πιθανότητα να υποστεί κάποιος αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αυξάνει αναλόγως με το αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου και για τον υπολογισμό της χρησιμοποιούμε το επονομαζόμενο CHA₂DS₂-VASc score (βλ. Πίνακα 1).

Δεύτερον, η άναρχη συσταλτικότητα των κόλπων συνεπάγεται την άρρυθμη σύσπαση των κοιλιών. Οι κοιλίες αποτελούν τις αντλητικές κοιλότητες της καρδιάς. Επί κολπικής μαρμαρυγής αντλούν λιγότερο αίμα στην κυκλοφορία λόγω της μειωμένης υποδοχής αίματος από τους κόλπους και της άρρυθμης σύσπασης αυτών,  οδηγώντας δυνητικά σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Πώς αντιμετωπίζεται η κολπική μαρμαρυγή και οι συνέπειές της

Για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου συστήνεται η λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων, τα οποία παρεμβαίνουν στο μηχανισμό πήξης προλαμβάνοντας το σχηματισμό θρόμβων. Τέτοια φάρμακα είναι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, όπως η ασενοκουμαρόλη, η λήψη των οποίων θα πρέπει να συνοδεύεται από τακτικό έλεγχο του INR, αφού τα επίπεδά των φαρμάκων αυτών στο αίμα επηρεάζονται από τη λήψη φαρμάκων και τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ. Επίσης, έχουν απρόβλεπτο αποτέλεσμα και στενό θεραπευτικό εύρος, δηλαδή δεν μπορεί να προβλεφθεί η δοσολογία που θα επιφέρει τα επιθυμητά επίπεδα στο αίμα κάθε ασθενούς και το θεραπευτικό τους εύρος εμφανίζεται σε τιμές INR 2-3. Τιμές < 2 είναι υποθεραπευτικές, ενώ τιμές >3 συνεπάγονται αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Σε περίπτωση αιμορραγίας χρησιμοποιείται ως αντίδοτο η χορήγηση βιταμίνης Κ.

Τα τελευταία χρόνια, κυκλοφορούν στη χώρα μας και τα λεγόμενα νεώτερα αντιπηκτικά, όπως το dabigatran, το rivaroxaban, το apixaban και το edoxaban, τα οποία δεν απαιτούν τακτικό εργαστηριακό έλεγχο για προσδιορισμό της δοσολογίας και έχει φανεί ότι είναι πιο αποτελεσματικά από τα κουμαρινικά αντιπηκτικά στην πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας χρησιμοποιούνται ως αντίδοτα το Idarucizumab (έναντι του dabigatran) και το AndexXa (έναντι των rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

Ένδειξη για χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής αποτελεί  τιμή CHA₂DS₂-VASc score 1 στους άνδρες και 2 στις γυναίκες.

Σε περιπτώσεις που η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων αντενδείκνυται για οποιοδήποτε λόγο, υπάρχει η επιλογή διαδερμικής επέμβασης για τοποθέτηση συσκευής σύγκλεισης του ωτίου του αριστερού κόλπου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μέσω της μηριαίας φλέβας, αποκτάται πρόσβαση στη φλεφική κυκλοφορία και καθετήρας προωθείται εντός της καρδιάς. Ο τελικός στόχος είναι να τοποθετηθεί μια συσκευή στην είσοδο του ωτίου του αριστερού κόλπου που αποτελεί την καρδιακή δομή εντός της οποίας σχηματίζονται συνηθέστερα θρόμβοι σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. (βλ. Εικόνα 1)

Αντιμετώπιση

• Φάρμακα: η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προληφθεί με αντιαρρυθμικά φάρμακα, όπως η προπαφαινόνη, η φλεκαϊνίδη και η αμιωδαρόνη. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να διατηρήσουν τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό. Εντούτοις, η αποτελεσματικότητά τους είναι σχετικά χαμηλή και μπορεί να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η προδιάθεση σε άλλου τύπου αρρυθμίες (προααρυθμιογόνος δράση των αντιααρυθμικών, με ασφαλέστερη την αμιωδαρόνη), ενώ στην περίπτωση της αμιωδαρόνης μπορεί να προκληθούν επιπλοκές από τον θυρεοειδή αδένα (είτε υπο- είτε υπερθυρεοειδισμός), το ήπαρ, τους πνεύμονες (πνευμονική ίνωση), το δέρμα (φωτοευαισθησία) και τα μάτια.
  Υπάρχουν και φάρμακα, τα οποία χορηγούνται σε περιπτώσεις εμμένουσας ή μόνιμης κολπικής μαρμαρυγής για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και αποφυγή ταχυκαρδίας (σε περιπτώσεις δηλαδή που στόχος δεν είναι να διατηρηθεί ο φυσιολογικός ρυθμός). Τέτοια φάρμακα έιναι οι β-αποκλειστές και οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, όπως η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη.
• Ηλεκτρική ανάταξη (Καρδιομετατροπή): Στόχος της ηλεκτρικής ανάταξης είναι να σταματήσει προσωρινά την καρδιά με shock διακόπτοντας τη χαώδη ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων, επιτρέποντας στον φλεβόκομβο να αναλάβει εκ νέου τη φυσιολογική βηματοδότηση της καρδιάς. Η καρδιομετατροπή αποτελεί τρόπον τινά έναν τρόπο επαναρύθμισης της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς. Το μέτρο αυτό είναι προσωρινό, αφού επί παραμονής των πυροδοτών-αιτιών κολπικής μαρμαρυγής, η τελευταία μπορεί να υποτροπιάσει στο μέλλον.
• Κατάλυση: Η κατάλυση αποτελεί μια επεμβατική μέθοδο θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής που ως στόχο έχει να προστατεύσει την καρδιά από παθολογικούς πυροδότες που υπάρχουν στις πνευμονικές φλέβες, οι οποίες επικοινωνούν με τον αριστερό κόλπο (αριστερή άνω κοιλότητα της καρδιάς). Έχει φανεί ότι σε περίπου 95% των περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής (όταν ο ασθενής ενίοτε είναι σε κολπική μαρμαρυγή και ενίοτε σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό), αυτή προκαλείται από παθολογική ηλεκτρική δραστηριότητα εντός των πνευμονικών φλεβών. Σκοπός της κατάλυσης (ablation) είναι η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών μέσω θερμικών ή ψυχρών βλαβών στις περιοχές σύνδεσης αριστερού κόλπου και πνευμονικών φλεβών εμποδίζοντας οποιαδήποτε παθολογική ηλεκτρική δραστηριότητα που γεννάται εντός των φλεβών να εισέλθει στον αριστερό κόλπο. Οι θερμικές βλάβες μπορούν να επιτευχθούν με ραδιοσυχνότητα ή με χρήση τεχνολογίας laser. Οι ψυχρές βλάβες μπορούν να επιτευχθούν με χρήση κρυομπαλλονιού. Η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής έχει φανεί ότι είναι αποτελεσματικότερη των φαρμάκων εμφανίζοντας όμως και αυτή σημαντικό ποσοστό υποτροπής (βλ. περισσότερα)